A CURA DI GIAN MARIA VENTURINO 10/10/97 ESOFAGO STRUTTURA Tonaca mucosa: epitelio pavimentoso monostratificato con uno straterello di epitelio basale importante per la rigenerazione (da questo strato iniziano anche i processi displastici) Tonaca propria (corion): nel 1/3 inferiore ghiandole mucose poggiante su muscolaris mucosae ( uno straterello di fibrocellule muscolari lisce) particolarmente esuberante (es. nelle esofagiti da reflusso gastro-esofageo, in cui si verificano delle ulcere e quindi la muscolaris mucosae si iperplasizza, aumenta in quantit) tonaca sottomucosa: presenza di vasi linfatici importanti per diffusione carcinomi. Nell'esofago non c' una netta differenza fra queste tre strutture (propria, corion, sottomucosa) ed inoltre la muscolaris mucosae pu esserci come no; nel 1/3 inferiore ci sono dei rigurgiti, dei reflussi fisiologici e quindi ad un certo punto si creano delle esofagiti parafisiologiche, c' la muscolaris mucosae per cui non si pu dire con precisione se le ghiandole siano sopra o sotto Tonaca muscolare propria: circolare e longitudinale Tonaca avventizia: non c' una vera e propria sierosa DIVERTICOLI Li si divide in base a dove sono localizzati ricordando sempre che possono essere congeniti o acquisiti. Esistono anche i falsi diverticoli (pseudodiverticoli). In base alla sede si distinguono: faringo-esofagei (3 superiore): per lo pi acquisiti, nascono prevalentemente per disordini della motilit, anticipato rilassamento del muscolo crico-faringeo durante la deglutizione esofageo medio (3 medio): sono quelli da trazione in quanto si formano in seguito a linfadeniti e quindi flogosi, trazione cicatriziale. Linfadeniti cio infiammazione dei linfonodi extra esofagei. Oppure anche per anomalie della motilit. Anche questi sono per lo pi acquisiti esofageo inferiore (3 inferiore): detti anche epifrenici, per disordini della motilit o ernia iatale Se i vari strati della parete non ci sono un diverticolo falso. LESIONI VASCOLARI Sono poco importanti se non per le varici esofagee: dilatazioni tortuose (varicose) delle vene in particolare del plesso sottomucoso che si verifica prevalentemente in caso di cirrosi, nel 3 inferiore si crea uno shunt cava-porta, stesso fenomeno si verifica anche nelle emorroidi, nel plesso emorroidario e quello del retto,, parlando sempre di cirrosi. Danno se si rompono, ulcerano, erodono (sono sottoepiteliali) dapprima piccole perdite e poi vere e proprie ematemesi (sangue dalla bocca proveniente dal gastroenterico), si possono quindi avere o anemie croniche o morte per ematemesi, collasso acuto. INFEZIONI Classificazione delle esofagiti in base all'agente eziologico: criterio ezio-patogenetico, flogosi virali, batteriche, protozoarie, fungine. Secondo il decorso: acuto, sub-acuto, cronico. Acute: sierose, fibrinose, sierofibrinose, erosive, emorragiche Croniche: granulomatose, fibrosanti, atrofiche. Queste per lo pi comportano atrofia dell'epitelio basale. La pi frequente esofagite quella da reflusso gastrico: - esofagite da reflusso, - da prolungata intubazione gastrica durante interventi chirurgici lunghi, - da ingestione di sostanze irritanti (alcool, acidi corrosivi ecc..), - bevande troppo calde, - da sostanze irritanti, - infezioni fungine ( da candida albicans, nei soggetti debilitati da antibiotici o immunodepressi, nel HIV una delle prime infezioni fa passare il soggetto in malattia conclamata), - terapia radiante, - da terapia citotossica antineoplastica, - penfigo o epidermolisi bollosa. Esofagite su base infettiva( batterica (tifo, scarlattina, TBC); su base tossica( virale (herpes virus, CMV, HIV); lesioni da corpo estraneo (bambini); da funghi( candida albicans e actinomices; da reflusso detta peptica, spesso associata ad ernia iatale, l'ulcera pu interessare anche la muscolaris mucosae, la tonaca muscolare (nell'esofago pi difficile, pi facile nello stomaco, l'ulcera una soluzione di continuo che pu essere anche a tutto spessore), l'epitelio esofageo molto delicato, debole. Esofago di Barret ( un processo di metaplasia, epitelio esofageo in seguito a un insulto acido si trasforma in epitelio cilindrico di tipo gastrico (metaplasia gastrica) o prevalentemente di tipo intestinale (ileale, colon). una metaplasia degli epiteli colonnari con ... (dopo rigenerazione, a partire dallo strato basale) con infiltrazione granulocitaria. l'estrema conseguenza dell'esofagite da reflusso (esofagite peptica). Leucoplachia ( non si verifica a livello esofageo, ma a livello della mucosa orale (placca biancastra dovuta all'ispessimento dell'epitelio pavimentoso malpighiano con una flogosi sottostante dovuta a stimoli irritativi per lo pi nel cavo orale, tipica quella da protesi dentaria e da pipa). considerata lesione precancerosa. Anche nella vulva, vagina, cervice (portio cervicale). Lesione precancerosa dell'esofago( a) esofagite cronica: diventa precancerosa quando su questa si instaura un processo di atrofia e su questo se ne instaura uno di displasia. La displasia epiteliale pu evolvere verso il carcinoma squamoso. distrofia e carcinoma in situ: associate a condizioni cliniche precancerose quali: acalasia, filosi (ipercheratosi palmare e plantare, ereditaria congenita), sindrome di Parkinson-Kelly (anemia ipocromica, molto presente in Svezia). Esofago di Barret: pre-k quando associato a displasia (predispone ad adeno-k) perch aumenta il potenziale maligno. L'adeno-k, non verso l'epidermoide perch Barret una neoplasia di tipo colonnare e quindi essendo un epitelio cilindrico ne deriver un adeno-k. 14/10 PATOLOGIA EPATICA Ghiandola peso 1500 gr rivestita da sierosa (capsula glissoniana) 2 lobi principali e 2 lobi minori (quadrato e caudato) VASCOLARIZZAZIONE Ha un doppio apporto da vena porta e arteria epatica. Circolazione di tipo sinusoidale: vena porta( rami portali( negli spazi portali si formano delle vene distributrici( venule afferenti intralobulari (si sfioccano)( sinusoidi, sono le strutture pi importanti nel senso che sono quelle che danno l'apporto, quelle in cui si verasano determinate sostanze secrete ( una zona di scambio). Ed qui che avviene l'interazione tra i diversi apporti vascolari: infatti a livello dei sinusoidi sfociano direttamente anche striutture che vengono dall'arteria epatica (interazione arteria epatica- vena porta)(inizio via efferente( vene cntrolobulari( vene sottolobulari( vene sovraepatiche( vena cava inferiore. Arteria epatica( segue anche lei un decorso di apporto fino ai sinusoidi dopo di che ha un'uscita come la porta. Struttura. Il fegato ha come tutti gli organi una struttura epiteliale epatocitaria e duttale (canalicoli, duttuli, dotti), e una componente stromale. STRUTTURA ISTOLOGICA DELL'UNITA' EPATICA La struttura istologica del fegato pu essere presa in considerazione, dal punto di vista funzionale, nutritizio, secondo due diverse strutture. Lobulo epatico, acino epatico. Lobulo di Kiernam: si basa su un concetto morfologico. una struttura esagonale fittizia con al centro la vena centrolobulare e agli esagoni gli spazi portali. A livello degli spazi portali o della centrolobulare si localizzano (almeno all'inizio) le principali alterazioni morfologiche che caratterizzano una determinata patologia (es. patologia infiammatoria). Si riconoscono: aree centrolobulari, aree intermedie, aree periferiche (spazi portali o altri angoli) ... . Altri tre angoli sono dati dai punti in cui si incontrano gli assi dei vasi terminali che originano dagli spazi portali pi vicini; suddivisi in area centrolobulare, intermedia e periferica. Acino di Rappaport: struttura costituita da lamine disposte intorno all'asse composto dai rami terminali della vena porta e dell'arteria epatica, con le vene centrolobulari poste alla periferia; zona 1 (molto O2), zona 2 (medio O2), zona 3 (poco O2). Questa suddivisione non tiene conto per della diversa vascolarizzazione delle diverse zone: il secondo se consideriamo che l'arteria epatica e la vena porta (i loro rami terminali) siano un nucleo centrale con via via distanziandosi tutto il tessuto epatico che va verso la vena centrolobulare otteniamo invece una struttura che comprende zone diverse per quel che riguarda la loro nutrizione( zona 1 ad alto contenuto di O2 (sotto c' lo spazio portale, dove ci sono irami pi grossi, tutto ci che pi vicino a questa zona pi irrorato, dove sostanze tossiche arriveranno prima perch sono convogliate da questi vasi, e dove sar maggiormente sentita un'eventuale occlusione dell'arteria epatica. Quindi una zona particolarmente sofferta. La zona 1 quella dove si localizzano immediatamente i danni epatici, ma a lunga distanza essendo la meglio nutrita quella che ha una maggiore capacit di adattamento. Se noi consideriamo poi a destra e a sinistra di questa zona , ci allontaniamo da essa avremo zone che hanno sempre meno contenuto di O2( zona 2 intermedia (anche questo uno spazio fittizio), contenuto di O2 intermedio. Zona 3 ( meno ricca di O2. Quindi l'acino di Rappaport costituito da lamine disposte intorno all'asse che costituito dai rami terminali della vena porta e dell'arteria epatica; le vene centrolobulari che sono gi punto di efflusso del sangue sono periferiche. La quantit di O2 che arriva decresce dalla zona 1 alla 3. Le lesioni da ... (date da accumulo di ferro in circolo) saranno sentite dove il sangue arriva prima; mentre lesioni da ipoossigenazione saranno sentite prima in altre zone perch qui pi nutrita. Diverse patologie sono distribuite almeno inizialmente in zone diverse, poi chiaro che in seguito ne risentir tutto il fegato. Non sono comunque entit distinte: possibile studiare le patologie epatiche in tutte e due le situazioni, naturalmente se si considera il lobulo di Kiernam si valuteranno prevalentemente i danni portali, centrolobulari indipendentemente dal discorso dell'O2, se si considera l'acino di Rappaport si valuteranno i danni secondo le tre zone. Funzioni: sono di diverso tipo: 1) metaboliche generali, 2) di secrezione e produzione della bile, 3) disintossicazione, 4) eritropoietica (in embrione e feto), in condizioni patologiche il fegato risopperisce al bisogno (malattie emolitiche neonatali, mielofibrinosi, anemie gravi). L'alterazione della maggior parte di queste funzioni viene utilizzato come parametro per valutare la funzionalit epatica (in un epatitico, in un epatopatico cronico, in trapianti di fegato, in tutto quelle che riguarda la patologia epatica( esami sierologici che sono indice di buono, corretto adempimento a queste funzioni). omeostasi glicogeno e glucosio sintesi di proteine plasmatiche, acidi biliari, urea e amminoacidi sintesi e metabolismo dei lipidi trasformazione ed eliminazione sostanze endogene ed esogene eliminazione NH3 Indici di funzionalit epatica: fattori coagulazione, albumina, in caso di autopsie di feti ed embrioni il fegato ricchissimo di tessuto emopoietico, bilirubina (soprattutto indiretta, quella diretta aumentata indice di colestasi). VEDERE LUCIDI CON APPUNTI 4\11 FULCHERI UTERO Nell'utero distinguiamo la esocervice (parte che aggetta in vagina) e la endocervice (o canale cervicale), il corpo e il fondo. Ci sono diversi epiteli di rivestimento. Nella mucosa si distinguer uno strato basale, uno intermedio e uno superficiale. Nel canale cervicale si trova uno strato mucosecernente con presenza di cripte (non ghiandole, come nell'intestino crasso) che sono invaginazioni dell'epitelio. L'epitelio di tipo cilindrico, semplice, a secrezione apocrina, le ghiandole endometriali sono immerse nello stroma citogeno che non qualcosa di separato dalle ghiandole, ma un elemento di interazione tra elementi stromali (di derivazione mesenchimale) ed elementi epiteliali, partecipa alle fasi del ciclo. Ci sono poi le tube che sono rivestite da epitelio cilindrico, cigliato, monostratificato. Le tube finiscono con delle fimbrie, mobili. C' poi l'ovaio. Quindi i genitali femminili, esclusa la gonade sono costituiti da quattro tipi di epiteli diversi, il cilindrico cigliato delle tube, il cilindrico apocrino dell'endometrio, quello mucosecernente del canale cervicale, l'epitelio piatto nella zona di trasformazione della cervice. Tutti questi tipi di epiteli, derivano da un'unica struttura embrionale, i dotti di Muller che nell'embrione si formano a partire dalla gonade e discendono paralleli per congiungersi a livello della vagina, i due dotti sono rivestiti da un epitelio estremamente totipotente capace di differenziarsi in vari tipi a seconda del tratto in cui si trova, ma l'epitelio di origine il Muller, che sorretto da un mesenchima anch'esso totipotente capace di differenziarsi in tante strutture come la parete delle tube, il corpo dell'utero o la parete della cervice. I due tubi si fonderanno poi a livello della cervice, del corpo dell'utero per rimanere invece separati dove ci sono le tube. Questo capita nell'uomo, ma in molti mammiferi l'utero rimane doppio. Anche nella donna pu rimanere un ricordo di utero doppio e in questo consistono le maggiori patologie malformative congenite dell'utero, cio l'utero doppio, quello bifido dove la fusione parziale solo nella parte intermedia pi bassa, quello bicorne dove il corpo singolo ma gli angoli tubarici sono molto pronunciati a formare due coni, oppure l'utero setto cio quello che ha la sua cavit divisa da un muro che il tubo che non riuscito a fondersi. METAPLASIA Sostituzione di un tessuto con un altro di uguale origine. Ad esempio si ha la metaplasia ossea, adiposa, cartilaginea, ma sono sempre del tessuto mesenchimale. Cos si ha la metaplasia squamosa, propria del canale cervicale; nella zona di passaggio fra canale cervicale e la portio c' un punto, l'ostio uterino esterno, dove il salto tra l'epitelio cilindrico e quello piatto della esocervice non netto, perch il canale cervicale cresce molto meno del corpo dell'utero, questo determina un meccanismo semplicissimo di protrusione all'esterno dell'epitelio cilindrico del canale, l'ostio uterino esterno si trova progressivamente fuori, cio in ambiente vaginale; l'epitelio cilindrico esposto in vagina non pu rimanere tale perch cambiano gli stimoli a cui sottoposto e va incontro ad una metaplasia. Quella zona in cui l'epitelio da cilindrico diventa piatto si chiama zona di trasformazione. Tutte le volte che per qualche causa questa protrusione sia accentuata, si avr esposto fuori dell'epitelio cilindrico che non avr ancora avuto tempo di andare incontro a metaplasia; uno dei tumori pi frequenti a carico dell'utero sono i leiomiomi, tumori benigni originati dalla muscolatura liscia della parete dell'utero, questi sono presenti praticamente in tutte le donne di una certa et, hanno dimensioni molto diverse, tra quelle veramente imponenti si arriva anche a qualche chilo, comunque protrudono all'esterno e nell'ambiente vaginale, un epitelio cilindrico che non ha avuto il tempo di fare metaplasia a epitelio piatto, facilmente si ulcera e ulceratosi va sotto il nome di pseudo erosione della portio. Altre metaplasie si possono trovare e queste sono a carico dell'endometrio, fra questi la disfunzionalit, problema che estremamente comune e che determina variazioni della ovulazione intorno al quattordicesimo giorno. Vi la possibilit patologica che l'endometrio venga tutto rivestito di cellule piatte, questo possibile successivamente ad un episodio infettivo, la endometrite trascurata pu innescare un processo di metaplasia dell'epitelio cilindrico dell'endometrio. In tutto il tratto genitale femminile, le metaplasie che possono avvenire non fanno altro che riproporci quei 4 epiteli mulleriani di prima. Tutti i tumori maligni del genitale femminile possono presentare aspetti metaplastici, vale a dire che si pu avere un carcinoma delle tube costituito regolarmente da cellule atipiche per cilindriche cigliate, ma posso avere un carcinoma delle tube di tipo endotelioide, oppure di tipo endocervicale. L'epitelio celomatico che riveste l'ovaio lo stesso epitelio che rivestiva nell'embrione i dotti di Muller, quindi posso capire perch nell'ovaio ci possono essere i tumori epiteliali, posso spiegare la presenza di tumori derivati da epitelio simile a quello delle tube, il cistoma sieroso papillifero; mi aspetto poi di trovare l'epitelio cilindrico del canale cervicale mucosecernente e avr il cistoma mucinoso; mi aspetto l'epitelio proprio dell'endometrio e avr il carcinoma endometrioide dell'ovaio; mi aspetto un epitelio piatto o in differenziazione piatta pluristratificata che dar il tumore di Brenner; se non si ha chiara l'embriogenesi di queste strutture non si capisce, invece semplice, perch l'epitelio celomatico forma delle cisti, queste esprimono uno dei quattro epiteli che vengono riproposti nel tratto genitale femminile e da questi quattro epiteli originano neoplasie benigne e maligne. Fra i tumori dell'ovaio distinguiamo: cistoma sieroso semplice (epitelio cilindrico (tuba); cistoadeno carcinoma sieroso papillifero; cistoma mucinoso semplice (epitelio cilindrico mucosecernente( canale cervicale); cistoadeno carcinoma mucinoso (epitelio cilindrico apocrino, endometrio, ( tumore endometrioide dell'ovaio); epitelio piatto pluristratificato, cervice, tumore di Brenner maligno e benigno. 5\11 FULCHERI Il sintomo chiaro delle batteriosi vaginali la leucorrea, si instaura un meccanismo di flogosi che non sempre facile da debellare. L'epitelio metaplastico, che si forma, anche se ha un significato riparativo non ha certo la resistenza dell'epitelio piatto pluristratificato proprio della esocervice e della vagina; questo un epitelio formato dallo strato basale, intermedio e superficiale, non arriva lo spinoso e nemmeno il corneo. L'epitelio della vagina di fronte allo stimolo flogistico proprio o ad un agente esterno come lo IUD (spirale), che meccanicamente determina una lesione, pu andare incontro ad una ipercheratosi. Ipercheratosi determina la comparsa dello strato corneo, questo processo, cio il fatto che una mucosa ad epitelio piatto va incontro ad ipercheratosi e alla formazione di uno strato corneo, va sotto il nome di leucoplachia (succede anche in altre parti del corpo, come ad esempio le labbra); una chiazza biancastra, che si trova di solito nella mucosa esofagea, nel cavo orale e nella vagina. La leucoplachia il precursore di una lesione displastica, cio della alterazione dell'istoarchitettura delle cellule ? (Displazo = malmesso, tutte le cellule sono perfette ma malmesse fra di loro, ma in s non c' il concetto di alterazione cellulare, le cellule sono eutipiche, ma hanno delle perdite della funzione perch hanno perso la loro giusta architettura). Il filo dello IUD determina delle erosioni sulla cervice, l'epitelio che sotto ripara la ulcera che ci pu essere sopra, ma non riesce bene nel suo intento perch mentre ripara c' un continuo rimaneggiamento degli strati superiori, si instaura una lesione displastica, non si riesce ad avere una corretta riparazione della soluzione di continuo della mucosa. Se rimuovo lo IUD, l'epitelio riesce a riparare bene e la displasia sparisce. Solo quando nella displasia ci sono atipie citologiche, questa inizia ad avere un significato preneoplastico. La displasia si divide in tre gradi, lieve, moderato, grave. Nel carcinoma della cervice si parla di CIN che l'acronimo di cervical intraepithelial neoplesia, la parola neoplesia obbliga a pensare ad una evoluzione verso il cancro, in altre parole il CIN 1, cio displasia di grado lieve, e non assolutamente un precursore del cancro, un errore concettuale che va corretto, si parler della cervice uterina di displasie di grado lieve, moderato e grave, useremo sempre il termine CIN perch ormai entrato nella terminologia comune ma devo sapere che CIN non obbligatoriamente una tappa per il cancro. Diverso quando nel concetto di displasia ammettiamo il concetto di atipia citologica, tanto questa pi grave tanto pi marcata la perdita di funzione della cellula, tanto pi vi sar possibilit di proseguire verso il carcinoma. Si deve tenere presente che la displasia provocata dallo IUD, e che rende positivo il PAP test, non un precursore del cancro, dopo sei, otto mesi dalla rimozione dello stesso IUD, il PAP test sar negativo. La leucoplachia non sempre precursore di situazione neoplastica ma pu esserlo, si deve quindi vedere quando lo . Al di l dei batteri che si possono trovare in vagina, si trovano anche altri ospiti, fondamentalmente due tipi di virus, lo human papilloma virus (HPV), e l'herpes virus. L'HPV d luogo ai condilomi, che possono essere piani o acuminati. L'herpes un altro virus che facilmente innesca delle displasie ad evoluzione verso il carcinoma. Dopo la displasia grave, prima del carcinoma, si ha il carcinoma in situ, cio il carcinoma che non ha attraversato la membrane basale, non ha infiltrato. Si trova in tutti gli organi che presentano la membrana basale (cute, vescica, ecc.. ). Stiamo parlando del carcinoma epidermoidale che origina da un epitelio metaplastico, si deve poi valutare il grading del tumore, cio il grado di differenziazione, in questo caso tanto meno produce cheratina tanto meno differenziato; dopo dobbiamo vedere lo stading del tumore (stadio), devo valutare le dimensioni del tumore, poi lo stato del sistema linfatico e poi se ci sono metastasi. Di una lesione noi dobbiamo innanzitutto identificare i rapporti sull'organo normale, cio dov'. Dobbiamo poi distinguere la forma della lesione, il volume, la consistenza, la descrizione della superficie esterna che pu essere liscia, rugosa, lucente, non lucente, e il colore della superficie esterna e poi si deve vedere al taglio la superficie di taglio (colore e superficie). Queste sono le cose che mi servono per descrivere una qualsiasi lesione. Quindi sotto il profilo macroscopico posso gi evidenziare la malignit o la benignit della lesione stessa. 7\11 FULCHERI ENDOMETRIO Fase proliferativa sotto stimolo estrogenico in cui si sviluppano le ghiandole, fino al 14 giorno; fase secretiva, in cui l'epitelio inizia a maturare come se dovesse accogliere l'embrione, l'embrione poi non si annida e si ha la mestruazione. Per quanto riguarda la valutazione degli stati di funzionalit dell'endometrio, che non funzioni bene nel periodo perimenopausa nella norma, fisiologico. patologico se avviene nella donna in et fertile, quadri di disfunzione ormonale determinano una perdita di funzionalit dell'endometrio. Come mezzo diagnostico si fa una biopsia dell'endometrio. L'endometrio disfunzionale si presenta sotto due tipi fondamentali: 1) prevalentemente proliferativo, in 18-19 giorno endometrio che ha caratteristiche morfologiche della 6-7-8 giornata. 2) prevalentemente secretivo, in 5-6-10 giornata inizia gi a secernere. Se nella cervice il tumore squamoso il pi frequente, nell'endometrio il pi frequente l'ADK (adenocarcinoma, aumenta l'incidenza in donne in perimenopausa o in postmenopausa in cui dovrebbe essere atrofico), il k endometrioide ha come suoi precursori non metaplasie ma iperplasie (l'ADK del colon preceduto spesso da adenomi che sono tumori benigni)( un polipo un tumore che aggetta in cavit precostituita: pu essere una neoplasia, determinato da edema, angiectasia, pu essere un polipo iperplastico, mesenchimale. Le iperplasie dell'endometrio possono essere diffuse o circoscritte e se circoscritte possono assumere configurazione polipoide. Un altro polipo ma che non da considerare tumore n escrescenza si trova nella colite ulcerativa cronica di lunga durata, in cui vi sono ampie ulcere superficiali che tendono a confluire, sottominano la mucosa in modo che questa poi cade, esfoglia con le emorragie e viene rovinata in larghe fette. Immaginando tante ulcerazioni che tendono a confluire , se c' un isolotto di tessuto sano, gli viene scavato attorno una specie di canyon. Questi vengono chiamati pseudo polipi, sono allo stesso livello dell'epitelio nativo, non sono un'escrescenza, non sono aumentati in altezza. Nell'endometrio la iperplasia pu essere diffusa o polipoide, nel canale cervicale prevalentemente polipoide, le masse che ne derivano sono grossolane formazioni di uno due centimetri, facilmente sanguinanti , nell'endometrio possono arrivare fino a sette, otto centimetri occupando tutta la cavit endometriale. Se immagino un endometrio disfunzionale, iperplastico (diffuso o polipoide), devo immaginare un passaggio per il carcinoma (perch si detto che non tumore benigno ma neoplasia), questo segnato dai vari gradi di iperplasia, questa pu essere semplice; una donna in postmenopausa, sottoposta a terapia sostitutiva degli ormoni, la componente estrogenica pu determinare una neoplasia, questa l'iperplasia semplice che da considerare lesione precancerosa se permane per lungo tempo. La persistenza di iperplasia semplice non corretta, quindi continuamente stimolata a livello ormonale, fa si che diventi una iperplasia complessa. Iperplasia complessa vuol dire che sulla base iperplastica di ghiandole perfette ma solo un po' pi numerose, si instaura un disordine non citologico ma architetturale, si complica il disegno delle ghiandole che si ramificano, si distorgono, assomigliano (ma non sono) ad un tumore benigno; l'iperplasia complessa una situazione preneoplastica perch come tale non regredisce pi, e se non pu pi regredire pu solo peggiorare e cio passare all'ultimo stadio, all'iperplasia atipica, qui si introduce il concetto di atipia citologica, l'iperplasia atipica di fatto un adenocarcinoma dell'endometrio. Un qualcosa che turba il ritmo dell'endometrio durante il suo ciclo (proliferazione, ovulazione, maturazione, desquamazione), la menopausa (fisiologico), postmenopausa (iatrogeno, per farmaci), si passa ad una iperplasia semplice, capace di regredire all'interrompersi dello stimolo ormonale, se non lo si interrompe, negli anni si va incontro ad una complicazione della struttura che sar l'iperplasia complessa che non pi reversibile e va verso l'iperplasia atipica che uguale al carcinoma dell'endometrio, per questo che il carcinoma dell'endometrio interessa le donne oltre i cinquant'anni (per lo pi); si deve quindi fare il PAP test, l'isteroscopia rimanere attenti ad ogni possibile sintomo. C' poi la possibilit, ma non nell'utero, di vedere trasformata in maligna una neoplasia benigna, cosa che si trover a livello del grosso intestino, dove il polipo adenomatose neoplastico benigno, se lasciato l non ha possibilit di regredire e su di esso possono solo instaurarsi fenomeni di atipia citologica sempre maggiore con una displasia che poi evolve verso il cancro. Nell'utero c' solo la metaplasia della cervice e l'iperplasia dell'endometrio. Nell'endometrio sono rarissimi i tumori benigni, molto frequenti le lesioni iperplastiche e l'ADK; ma l'utero ha anche il miometrio, fatto di muscolatura liscia, e la neoplasia pi comune di questo il leiomioma che un tumore benigno di derivazione mesenchimale e in particolare dal muscolo liscio, la sua controparte maligna sar il leiomiosarcoma che per fortuna rarissimo (2 anni di sopravvivenza). Il leiomioma invece molto frequente, non c' donna che non ne abbia uno, sono piccolissimi. Non sono quasi mai stati descritti casi di trasformazione del benigno nel maligno. se un tumore benigno ci si aspetta che sia tutto uguale, omogeneo, se non ha differenze da area ad area e in particolare se non ha aree di necrosi e aree emorragiche che sono invece proprie dei tumori maligni. Le necrosi si formano perch non c' una adeguata irrorazione, questo perch il tumore ha una crescita rapida mentre l'angiogenesi pi lenta e non fa in tempo a servire la nuova massa che si forma. Non pu un tumore di grosse dimensioni crescere rapidamente e organizzarsi un circolo ematico. L'altro aspetto macroscopico l'espansione dei tumori benigni che si espandono ma non infiltrano, schiacceranno cos i tessuti circostanti che andranno in necrosi per schiacciamento, ma cresce lentamente, si fa strada lentamente con una crescita di tipo espansivo e mai infiltrativo. Ecco perch i tumori benigni hanno una pseudocapsula (capsula solo quella delle cisti) di tessuto fibroso, agevole enucleare queste masse. A livello istologico cerchiamo delle conferme che ci vengono dallo studio dell'attivit proliferativa delle cellule, che relativamente facile, essenziale lo studio delle mitosi per differenziare la malignit dalla benignit; la conta delle mitosi una delle cose che servono molto 12\11 FULCHERI NEOPLASIE NON EPITELIALI DELL'OVAIO Sono neoplasie proprie della gonade in quanto tale. in un certo periodo dell'embriogenesi che dura alcune settimane si ha una gonade indifferenziata, si vede un ammasso di cellule riempite da epitelio celomatico per non si distingue il sesso. Premesso che ogni tumore della linea germinativa trae origine da particolari cellule che troviamo in particolari momenti dello sviluppo, potremo classificare tumori della gonade maschile e femminile, anche perch nel maschio si ripropongono dei tumori propri della femmina e viceversa. Avremo i tumori femminilizzanti del testicolo e i tumori mascolinizzanti dell'ovaio. Partendo dalla gonade indifferenziata, il primo tumore che troviamo il gonadoblastoma che si pu trovare ovviamente si nel maschio che nella femmina, raro e di regola si associa un soggetto con anomalie dello sviluppo sessuale; l'80% dei casi riguarda soggetti con fenotipo femminile, nel 20% con fenotipo maschile. Riferendosi all'etimologia del nome si sarebbe portati a pensare a una neoplasia altamente maligna perch il termine blastoma fa pensare a qualcosa di non differenziato, di totipotente, di primitivo, in effetti la prognosi buona. Ci sono poi tumori molto pi frequenti che sono il disgerminoma per quanto riguarda la gonade femminile e il seminoma per il maschile. Tanti derivano da una gonade differenziata, ma la neoplasia non differenziata, vale a dire che non si riesce a differenziare un disgerminoma da un seminoma a livello istologico, vero che origina da gonade differenziate ma la neoplasia in s indifferenziata. A dispetto di un nome tassonomicamente indicativo di maggior benignit rispetto al gonadoblastoma, invece un tumore maligno perch deriva da cellule non differenziate (uguali nei due sessi), pi frequente in soggetti con fenotipo maschile. Le cellule germinative si differenziano in due grandi linee; quelle vere germinative e quelle dei cordoni sessuali. Le cellule dei cordoni sessuali sono cellule di accompagnamento dell'altra linea che quella germinativa. Nella femmina differenziamo ovogoni e oociti, nel maschio spermatogoni, spermatociti, spermatidi e spermatozoi. Da questi derivano poi il disgerminoma e il seminoma. Nell'ovaio ci sono due popolazioni importanti, una definita teca esterna o stroma dell'ovaio, rivestita dall'epitelio celomatico e all'interno della quale teca sono indovati a diversi strati gli ovogoni e gli oociti, le cellule della teca esterna sono cellule fusate, ricordano i fibroblasti, e sono importanti per mantenere un tasso ormonale corretto facendo da deposito di ormoni ed essendo imparentati alla lontana con i fibroblasti, immaginiamo che nella donna non pi fertile anzich avere un tecoma avremo un fibrotecoma perch sono cellule che funzionalmente non servono pi, ma comunque il fibrotecoma e il tecoma della donna fertile sono della stessa famiglia, fanno parte dei tumori della teca esterna. Diversa la teca granulosa (stroma dell'ovaio) che si differenzia attorno al follicolo ooforo, seguendolo in tutta la sua maturazione migrando dalle porzioni pi basse dell'ovaio verso la superficie dove al massimo della maturazione del follicolo aggetter lievemente sotto la superficie dell'epitelio celomatico pronto a rompersi al momento dell'ovulazione e dare cos la deiscenza del follicolo e dismettere l'oocita maturo. Le cellule della granulosa sono strettamente imparentate con quelle della teca esterna, non hanno aspetti fibroblastici, non hanno differenziazione in cellule a citoplasma lipidico (come le altre che servivano per il controllo ormonale), non sono riserva e accumulo di ormoni e il tumore che da esse deriva un tumore a cellule della granulosa e si potranno trovare solo in donne fertili, mentre gli altri si trovano anche in postmenopausa anche se con differenze strutturali. Nel maschio parliamo di cellule dei cordoni sessuali, che sono le cellule del Sertoli (di sostegno), le cellule di Leydig (quelle dell'interstizio) che sono molto simili a quelle della granulosa. Possiamo immaginare due tipi di neoplasie che andranno sempre sotto la dizione di tumori dei cordoni sessuali, cio i tumori delle cellule del Sertoli e i tumori delle cellule del Leydig . quelli del Leydig sono propri dell'et fertile, quelli del Sertoli si possono trovare anche in et non pi fertile. Molto raramente trovo questi tumori isolati, cio in forma pura, alcuni autori infatti ritengono che siano lo stesso tumore in fasi diverse; sia gli uni che gli altri oltre a trovarsi in forma mista (che quasi la norma), possono o uno o l'altro o tutti e due in forma mista essere presenti tra i tumori ovarici e prendono il nome di androblastomi , ma anche vero che tumori a cellule della granulosa possono essere presenti nel maschio e si chiameranno ginandroblastomi . sono le neoplasie che rispettivamente si chiamano mascolinizzanti e femminilizzanti. Questo succede o perch rimasto un germe indifferenziato della gonade contraria, o perch si pu trovare una commistione con altri tumori che sono definiti della linea germinativa (detti germinativi), con dei tumori di derivazione annessiale intendendo con ci gli annessi pedali, sono i tumori, di regola immaturi, che ricapitolano strutture proprie delle parti extrasomatiche dell'embrione cio del sacco vitellino, dell'amnios del villo coriale queste strutture in epoche molto precoci dello sviluppo possono dar forma a tumori o possono presentarsi negli adulti con distribuzione in forma singolare, ad esempio esiste il tumore del sacco vitellino che un tumore di derivazione embriogenetica, embrionale che si trova nell'uomo e nella donna adulti in forma pura ma, proprio perch la gonade indifferenziata ha in s un senso di totipotenza espansiva e di sviluppo dei tessuti, lo possiamo trovare in forma minima non caratterizzanti la neoplasia in tutti i due tipi dei tumori delle cellule germinative del maschio e della femmina. Cio un disgerminoma pu avere in s delle aree di tumore del sacco vitellino, di coriocarcinoma ecc.. . 14\11 FULCHERI LESIONI PSEUDO TUMORALI In questa situazione c' qualcosa che cresce ma che non propria dell'ovaio. Grossa parte di queste lesioni occupata dai teratomi. Per teratoma si intende un tessuto normale che pu per rappresentare vario grado di maturazione, cio formato o in forme immature proprie della vita fetale. Non sono altro che germi di tessuto embrionale rimasti silenti per tanti anni e che ad un certo punto iniziano a crescere e crescendo raggiungono dimensioni notevoli mimando i tumori ma che tumori in senso stretto non sono. Sono proliferazioni di tessuti eterotopici a vario grado di maturazione che per ortologicamente possono gi essere presenti in quell'organo. Se ho una proliferazione di vasi non funzionanti, questi costituiscono un angioma, l'angioma nel fegato non pu essere considerato un teratoma perch viene mimato un solo tipo di tessuto, una sola differenziazione, questo prende il nome di amartoma . abbiamo delle crescite neoplastiche (angioma) in un organo dove i vasi ci sono (nel fegato), per questo angioma congenito fin dalla nascita, allora lo chiamiamo amartoma; se invece questa neoformazione costituita da un tessuto che non di regola presente in quell'organo, lo chiameremo coristoma , ad esempio il tessuto adiposo nel fegato non ortologicamente rappresentato, un lipoma (tumore benigno) congenito del fegato non un amartoma ma un coristoma. Gli amartomi sono tumori benigni presenti fin dalla nascita probabilmente derivati da un germe di cellule che si sviluppa in modo abnorme presenti ortologicamente in quell'organo fin dalla nascita, sar invece un coristoma se quelle cellule non sono ortologicamente presenti in quell'organo. Ad esempio degli amartomi sono considerati quegli angiomi bianchi cutanei che si trovano sul viso (macchie rosse). Se sommiamo pi amartomi presenti nello stesso soggetto e questi configurano delle sindromi amartomatose, queste sindromi prendono il nome di facomatosi , ad esempio quelle macchie rosso vinose o degli angiomi piani cutanee sulla fronte ed altri angiomi in altre sedi. Spesso sono localizzati alla retina e al cervelletto, sono le sindromi oculo-cerebello-facciali. Gli angiomi del fegato possono essere dei tumori benigni del fegato insorti in un soggetto normale (che non presentava germi cellulari), ci pu essere anche la variante maligna, l'angiosarcoma. Di fronte ad un angioma epatico si deve ragionare e vedere se questo l fin dalla nascita e quindi un amartoma oppure se si sviluppato successivamente sar un tumore benigno o maligno del fegato. Il teratoma di regola non composto da un solo tipo di tessuto ma dai tessuti propri di un foglietto embrionale, tornando all'ovaio, una delle malformazioni pi comuni rappresentata dalla cisti dermoide. una cisti di dimensioni variabili, da 1 o 2 cm fino a 15 cm, di regola viene complicata da flogosi per cui si instaura un quadro di periannessite (viene coinvolta la tuba e la superficie dell'ovaio). La cisti dermoide un vero e proprio teratoma, a costituirla partecipa solo uno dei foglietti, l'ectoderma e questo si differenzia producendo tutto ci che nel feto l'ectoderma destinato a produrre: cute (che sfalda cheratine dello strato corneo e la cisti si riempie di lamelle cheratiniche), denti, peli, ghiandole sebacee e sudoripare; la secrezione delle ghiandole e lo sfaldamento delle cheratine che determina quella poltiglia di sebo presente nella cisti che poi l'unico vero pericolo della cisti perch se questa si rompe, peli, sebo e cheratina si riversano nel peritoneo e danno un quadro di una grave peritonite. La cisti dermoide, molto comune fra le patologie pseudo tumorali dell'ovaio, di fatto un teratoma. I teratomi possono essere maturi o immaturi a seconda che il foglietto embrionale si differenzi bene o non si differenzi affatto; se il teratoma immaturo noi abbiamo forti possibilit che i tessuti embrionali immaturi ad un certo punto della loro proliferazione delirino e il loro delirio li porti a delle vere e proprie neoplasie maligne. Il teratoma dell'ovaio non deve essere quindi sottovalutato sia perch pu rompersi( peritonite, sia perch potrebbe essere immaturo e non maturo( tumore. I teratomi possono essere rappresentati anche da due foglietti o da tutti e tre. Cos se nella cisti dermoide oltre a peli, denti, ghiandole, cute, trovo ad esempio del tessuto adiposo, questo non sar pi un teratoma monofiletico, ma sar bifiletico o trifiletico. La presenza di tessuto immaturo in un teratoma un rischio per una neoplasia maligna. Le altri sedi pi comuni dove si trovano i teratomi sono il retro peritoneo, il mediastino (pericoloso se di grosse dimensioni), e la regione laterocervicale (perch a causa delle tasche branchiali la regione che embriologicamente d pi problemi). Possiamo ancora dire che nell'ovaio poich ci sono gli oociti alcuni pensano che non siano altro che crescite parziali quasi partenogenetiche, cio che gli amartomi derivino dagli oociti. Queste sono tutte condizioni che non sono tumori in senso stretto, mimano i tumori, ma che tumori possono diventare. Tumori dei tessuti molli, sarcomi sono tumori di derivazione mesodermica. Un gruppo di tumori difficili da classificare, stato inquadrato nel capitolo dei tumori dei tessuti molli, i tessuti molli sono tutto ci che non splancnico, tutto ci che non organo o apparato (esempio del paese che senza case rimane con tutto ci che accessorio, fili della luce, tubi ecc..), quindi tumori dei tessuti molli sono quelli che si trovano nel retro peritoneo, nel mediastino (organi esclusi), nei tessuti molli, fasce, aponeurosi, connettivo, tessuto adiposo ecc.. . In quelle stesse sedi dove si trovano i tumori dei tessuti molli possiamo trovare facilmente anche i teratomi. Se ho un teratoma trifiletico, maturo non sembra un feto? Ci che gli manca l'ordine strutturale, non si organizza in strutture organoidi, se ci avvenisse non si avrebbe pi un teratoma ma una condizione estremamente rara a determinarsi che si chiama fetus in feto (il gemello interno). 18\11 FULCHERI TUMORI DEGLI ANNESSI EMBRIONALI L'embrione si sviluppa formando alcune strutture che sono poi destinate a scomparire non solo nella vita adulta ma gi in quella fetale, sono il sacco vitellino e l'allantoide. Sono due strutture importanti perch, specialmente il sacco vitellino fornisce il primo alimento all'embrione quando si forma la camera ovulare, intorno alla quale c' il corion laevae, dove poi la camera ovulare si annida il corion diventa frondoso, ricco arboreggiato e cresce, l'unico messaggio biologico del corion di crescere. All'interno della camera ovulare si forma l'embrione che deve organizzare una struttura complessa prima di tutto, deve cio fare la vascolarizzazione. A questo livello l'emopoiesi avviene nel sacco vitellino, da questo sacco pieno di cellule emopoietiche primordiali si svilupper tutto il complesso vascolare dell'embrione. La camera deve poi infiltrare l'endometrio fin quando trova delle lacune vascolari, nelle quali con il sangue in abbondanza, il trofoblasto continuer a crescere e diventer sempre pi complesso, d'altro canto all'interno della camera il sacco vitellino comincer ad organizzare la propria vascolarizzazione, e si creer quel flusso di sangue dal corion che poi diventa placenta all'embrione. A questo punto l'endometrio diventa decidua, le cui caratteristiche consentono al trofoblasto, che ci si infila, di pescare dentro laghi di sangue. La circolazione placentare non della madre ma del feto, la placenta non madre ma feto, un annesso fetale. Ad ogni annesso fetale (placenta, fatta di cordone, membrane e disco coriale; sacco vitellino; allantoide), corrisponde un tumore detto degli annessi fetali. La circolazione che si svolge tra la placenta e il feto tutta fetale, nulla che ci che feto, se non per una disgrazia, viene a contatto col sangue materno. I villi, che sono la met terminale della placenta, scambiano col sangue contenuto nelle lagune della decidua, ma i due circoli non vengono mai a contatto. In tutti i nove mesi, i villi , che sono formati da uno stroma, dai vasi propri e rivestiti dal trofoblasto, hanno come input quello di crescere, ingrandirsi sempre di pi (la placenta a termine di circa 500 gr.), una grossa struttura che pesca su un'ampia superficie, porta sangue attraverso una rete di vasi sempre pi complessa al funicolo e dal funicolo all'embrione. Immaginiamo che l'embrione non si sviluppi, non si formi; infatti a seguito di un'avvenuta fecondazione possono svilupparsi solo gli annessi e non l'embrione. una situazione destinata a non poter progredire, una delle cause di aborto spontaneo, ma non c' l'embrione, quindi non c' il cuore dell'embrione, non ci sono i vasi dell'embrione, quindi non ci sono i vasi nei villi e nella placenta. In questa situazione il trofoblasto che ha come messaggio genetico di crescere, continua a crescere forsennatamente sempre nel tentativo di garantire qualcosa che non pu essere garantito perch non pu funzionare e si crea una situazione abnorme che si chiama mola vescicolare . Si va poi incontro inevitabilmente all'aborto, ma queste cellule trofoblastiche, che sono cresciute afinalisticamente, possono, avvenuto l'espletamento, l'espulsione della camera ovulare, rimanere nella decidua e continueranno a proliferare, a questo punto ci si trova di fronte ad un vero e proprio tumore che prende il nome di coriocarcinoma. I tassi ematici delle gonadotropine corioniche permangono elevati anche dopo l'aborto e queste cellule trofoblastiche, ancor pi esautorate della loro funzione, continuano a crescere. Questa una delle neoplasie pi aggressive che si conoscono, per anche una delle pi trattabili. cos aggressivo perch continuer a cercare vasi e tutto ci che sangue e quindi con estrema facilit si riverser nel circolo ematico, di qui le vie di metastatizzazione verranno percorse tutte e le localizzazioni saranno imponenti per numero e per taglia. Andranno via cava inferiore, atrio destro, ventricolo destro, polmone. Di qui molto facilmente al fegato e all'encefalo. Essendo un tumore molto sensibile e capace, sotto terapia, di regredire, la strategia consiste nella diagnosi precoce e nella terapia a dosi corrette e non vi sar pi traccia di s. Se la metastasi regredita coinvolge il polmone, praticamente gli effetti sono nulli, cos anche per gli organi splancnici, ma una metastasi di 10 cm colpisce il cervello, anche se regredisce, avr comunque comportato un danno. Quando parliamo di tumori distinguiamo i maligni dai benigni, questo per non pu essere un concetto assoluto, dobbiamo pensare alla malignit o alla benignit biologica di una neoformazione, sia esso benigno che maligno. Ad esempio nell'anziano uno dei tumori pi comuni della cute il basalioma, che un tumore maligno per definizione per non d metastasi se non in uno stato pi avanzato, ulcera la cute, di solito visibile sul viso, tende a recidivare, un tumore maligno che poco maligno biologicamente parlando. Un altro esempio sono le meningi dove il meningioma pu essere sia maligno che benigno, la forma benigna cresce, non infiltra, non d metastasi, per siamo nella teca cranica e una massa all'interno della teca cranica bene non fa, e quindi sar importante vedere qual la sede precisa del meningioma, quindi un tumore benigno che per biologicamente maligno. L'adenoma dell'ipofisi per definizione benigno (sar maligno il carcinoma), non d metastasi, non infiltra, si accresce nella sella turcica, la deforma e quindi non posso considerarlo biologicamente benigno. il medico che deve valutare il comportamento biologico del tumore, un benigno pu essere molto pi pericoloso del maligno. L'adenocarcinoma dell'endometrio maligno, infiltra, d metastasi, oggi con la diagnosi precoce, con adeguata chirurgia, e terapia post chirurgica, la guarigione assoluta. Il coriocarcinoma un tumore che d tanto danno biologico perch d grosse metastasi e grosse emorragie, il fatto che possa essere trattato un fatto secondario. Per lo sviluppo del coriocarcinoma necessario l'evento dell'aborto perch non si hanno i vasi, non c' il feto. Una percentuale pi bassa, ma da non trascurare, deriva da gravidanze a termine, nelle quali c'era il feto, che nato, la placenta non stata espulsa completamente, residuano piantati nella decidua dei gruppi di villi che continuano a proliferare. Quando si fa partorire una persona si deve togliere tutta la placenta. Tumore del sacco vitellino a differenza del tumore trofoblastico non correlato con la gravidanza, si trova nel maschio e nella femmina (gravida o meno),lo si trova in sede gonadica ma anche in sede extragonadica, in quelle stesse sedi che coinvolgevano i teratomi (laterocervicale del collo , mediastino, retro peritoneo, pelvi); un tumore di grosse dimensioni, essendo un tumore degli annessi embrionali ha enorme capacit di crescita, metastatizza molto apparente maligno. Questi tumori possiamo trovarli in forma pura in sede gonadica o extragonadica, oppure in forma mista in tutti i tumori della gonade maschile o femminile, ad esempio in un seminoma posso trovare delle isole di coriocarcinoma, in un disgerminoma posso trovare delle isole di coriocarcinoma; ci vale a dire che i tumori della gonade maschile e femminile si possono trovare puri o misti dove con misti s'intende una compartecipazione dei tumori degli annessi embrionali (oltre che misti Sertoli-Leydig). 19\11 FULCHERI MALFORMAZIONI Bisogna innanzitutto capire se sono su base genetica o no, e poi si devono capire le cause che la determinano, si deve tenere anche conto delle interferenze dell'ambiente. Ci possono essere delle mutazioni nel genoma, ma questo fa parte del complesso sistema di microevoluzioni. Oggi a causa dell'interazione dell'ambiente le malformazioni congenite sono sempre pi in aumento, dobbiamo quindi comprendere il fenomeno, qual la cosa fatta male, qual il gene che codifica questa cosa, e poi si deve stabilire a quale momento dello sviluppo avviene la malformazione per capire esattamente la maggiore o minore ingerenza dell'ambiente sulla malformazione e quindi potere fare prevenzione. Oltre il danno del singolo molto grave anche la ricaduta sociale. Per normale intendiamo tutto ci che variabile rispetto ad un concetto di funzionalit di base, intorno al quale ci possono essere appunto delle variabili ma tutte nell'ambito della funzionalit (ad esempio variazioni sulla forma del naso di ognuno di noi). Per anomalia si intende un'alterazione che non impedisce la funzione ma la altera (ad esempio la deviazione del setto nasale), queste alterazioni avranno poi molte cause. Gli Incas credevano che chi nasceva con la fronte alta e l'occipitale verso l'alto fosse destinato alla vita del sacerdote, quindi con delle tavolette facevano in modo che alcuni bambini eletti crescessero con l'occipitale in alto creando cos dei mostri. Questi crani a torre, oppure schiacciati orizzontalmente, potrebbero essere considerati delle malformazioni, ma cos non , questa la chiamiamo deformazione, perch io ho modificato la forma. Le deformazioni sono molto comuni, come ad esempio i piedi delle giapponesi che credevano che il piede lungo fosse sexy e cos lo inguainavano in gambali di ferro; gli occhiali portano ad una deformazione delle ossa del naso; l'artrite deformante. Ammettiamo che in vita fetale esista una riduzione marcata del liquido amniotico, situazione patologica detta oligoidramnios, il feto si trover, anzich libero di nuotare nel sacco amniotico, chiuso, la posizione che assume nello sviluppo resta statica e gli arti che crescono durante lo sviluppo si deformano, ad esempio i piedi vari o valghi che non sono liberi di muoversi nel liquido ma sono costretti, in questo caso non c' alterazione genetica, e quindi non c' diversit tra il piede valgo da oligoidramnios e il cranio schiacciato degli Incas. Il meccanismo patogenetico lo stesso e parleremo sempre, quindi, di deformazione. Altra cosa sono gli errori di sviluppo. L'embrione si forma, passata la vita embrionale, dopo il terzo mese diventa feto e in questa fase cresce solo, a questo punto possono verificarsi degli errori di sviluppo, vuol dire che le parti ci sono, i nuclei formativi anche, e a questo punto una causa, quasi sempre estrinseca, agisce e l'organismo si sviluppa male. Errori di sviluppo possono essere considerati ad esempio la mancata chiusura del canale embrionale, i nuclei ci sono, il tessuto sarebbe in grado di formarsi normalmente, per qualcosa che capita dopo la formazione dei campi principali di formazione si ha uno sviluppo scorretto (pur essendosi formato). In questi errori di sviluppo cadono gran parte delle malformazioni, generalmente intese, malformazione un termine generico usato impropriamente. Per malformazione si intende quell'errore di formazione di un campo primario, per campo primario intendiamo quel gruppo di cellule che sviluppandosi dar luogo ad un organo, un apparato ecc.. . Esempio di errore di prima formazione l'agenesia del rene, mancano cio le cellula dalle quali i reni devono formarsi. Errore di sviluppo sar invece il rene dipartito, a ferro di cavallo; la vera malformazione, recando un grave danno incompatibile con la funzione. Malformazioni sono quindi quei difetti di forma incompatibili con la funzione. Per anni si sono classificate determinate malformazioni come tali, le amputazioni di utero; un feto si sviluppa normalmente e poi nasce privo di un segmento (dito, mano, ecc..) o con una palatoschisi, questa una delle pi comuni malformazioni ritenuta tale, ma che tale non . ultimamente si visto che la genesi di gran parte di queste amputazioni era dovuta ad una malattia del liquido amniotico, la cosiddetta sindrome da bande amniotiche; il feto che nuota normalmente nel liquido per una strana evenienza cio la formazione delle cosiddette bande nell'amnios, bande di tessuto che separano a mo' di festoni, e il feto nei suoi movimenti va ad urtare contro queste briglie di fibrina e lavori sperimentali hanno dimostrato che l'effetto lesivo del contatto di un feto con una di queste bande paragonabile all'impatto che avrebbe un adulto sparato a 100 all'ora contro un cavo d'acciaio, il risultato quello dell'amputazione netta. Tanto pi precocemente si formano queste briglie, tanto pi grave il difetto che il feto pu avere. Queste sono sindromi non congenite ma acquisite (anche se in vita fetale) e vanno quindi distinte dalle malformazioni genetiche. 21\11 FULCHERI Distinguiamo negli errori di sviluppo, non dove ci sia un arresto o una non formazione del campo che comporterebbe una non formazione di un organo, ma dove invece il campo formativo c' e c' poi un errore di sviluppo, quelli che sono i difetti in eccesso e i difetti in difetto; per i primi intendiamo ad esempio l'esadattilia (mano o piede con sei dita), esempio dei secondi la tetradattilia o la tridattilia, in altre parole si formano tessuti in eccesso o in difetto, questa situazione si pu avere anche nel caso degli organi splancnici o dei lobi polmonari ecc... Ci sono poi i difetti di sedimentazione o di divisione e i difetti di fusione. Tutto l'intestino si forma per una divisione, nei difetti di divisione si hanno malformazioni dell'intestino, con ad esempio l'intestino a doppia canna (a due lumi); l'ampolla rettale e la vescica derivano da un'unica struttura embrionaria che in fasi molto precoci si strozza prima e poi si chiude, si sedimenta, davanti diventa vescica e dietro retto, un'alterazione di questo meccanismo di divisine porta alla cloaca comune (come negli uccelli), questo un difetto di sedimentazione. Le malformazioni del cuore avranno questa base d'origine. L'utero bicorne un difetto di fusione, eccessiva fusione sar invece la fusione anche delle tube ecc. . Sirenomelia una malattia in cui il soggetto di sesso ambiguo e ha un unico arto che termina con un piede per lo pi malformato e che nel passato poteva evocare la coda di un pesce; quando faccio l'autopsia di un feto con questa malattia, vado a vedere radiologicamente quanti femori ci sono, perch devo distinguere una malformazione da agenesia di una gemma di un arto , da un errore di fusione, perch se io trovo i due femori ho un errore di fusione, cio ho due arti che si sono formati regolarmente ma che non si sono divisi sui piani cutanei, quindi il significato completamente diverso. Spesso i medici non distinguono le due malformazioni, per cui sono portati a dire tridattilia o tetradattilia quando invece le dita sono tutte e cinque ma sono indivise. Ben diverso sar infatti l'approccio alla paziente che in un caso sar mandata ad un esame genetico per vedere quale gene non ha funzionato nel codificare per tutte le dita, se invece le ossa ci sono non si pu parlare di tetradattilia e non ci sar una malformazione importante dal punto di vista genetico ma solo un errore di fusione. Malformazioni dei mostri doppi, errori possono avvenire anche nei gemelli, specie quelli monovulari, dove la divisione dei due embrioni in fasi estremamente precoci essenziale per il corretto sviluppo dei due. Sono difetti di formazione quando si avranno delle vere mostruosit estremamente complesse dove i due gemelli non riescono a dividersi. Un caso stato quello di una donna con parto a termine, non aveva mai fatto ecografia, all'ultimo fa l'ecografia e si scopre che di due gemelli uno aveva il cuore e l'altro no, e poi c'era una sola testa, era un unico soggetto con 4 gambe e 4 piedi con una sola testa che aveva due facce, questa testa non derivava dalla fusione di due nuche ma dalla speculare fusione di due mezzi corpi, cio l'emifaccia destra di un feto e quella sul lato opposto erano la faccia, la fusione era avvenuta sul piano sagittale. Questo il pi grave difetto di rotazione e di fusione a cui si pu assistere nell'embrione. Da qui in poi vi una gradualit di divisioni possibili. In un altro caso si osservavano dei casi di gastroschisi, cio apertura della pancia con fuoriuscita dei visceri addominali, questo difetto pu essere molto limitato con fuoriuscita di qualche viscere o con sventramento completo, se limitato viene corretto subito dopo la nascita, se esteso di difficile richiuderlo. Ne videro un caso, dopo 15 giorni un altro, e cos via, nell'arco di un anno e mezzo vennero all'osservazione sei casi. Quando una malformazione viene all'osservazione per un numero superiore alla media attesa, scatta l'allarme, si deve vedere cosa capitato con un anamnesi molto accurata. Tutti erano coppie giovani alla prima gravidanza con cariotipo perfettamente normale, tutti con lavoro che non poteva essere correlato, tutti che non avevano assunto farmaci, insistendo si vide che in comune avevano che si erano sposati da 5 o 6 mesi, la donna era rimasta gravida 4 o 5 mesi dopo le nozze, si erano sposati in chiesa, e tutti avevano fatto il viaggio di nozze in Kenya o in paesi tropicali, e tutti avevano assunto lo stesso farmaco antimalarico, che venne poi tolto dal commercio. 11\12 FULCHERI AUTOPSIA E' un atto diagnostico. 1) imperizia, 2)negligenza, 3) imprudenza. L'autopsia pu essere chiesta dal medico di guardia, dal primario di reparto, dal medico curante. L'unica persona che pu richiedere l'annullamento dell'autopsia colui che ha richiesto il riscontro autoptico. Un'autopsia una volta chiesta difficilmente viene revocata. La legge proibisce il seppellimento della salma non prima di 24 h di osservazione, idem per l'autopsia. L'autopsia pu essere effettuata prima se vengono registrati l'ECG. Fenomeni cadaverici: 1) immediati, 2) successivi, 3) trasformativi. 1) Perch uno sia morto bisogna verificare arresto cardiaco, respiratorio, attivit cerebrale. Il medico deve accertare la realt di morte. 2) sono: algor mortis, rigor mortis (rigidit cadaverica, si instaura in sequenza: muscolo massetere, buccinatore, del collo, dorso, arti e rilascio in senso opposto), livor mortis (pallore), ipostasi (il sangue rifluisce nelle parti pi declivi cosicch da ci i medici legali desumono se la salma stata spostata o no dal luogo del decesso, se supino non c' ipostasi), secchezza delle mucose (congiuntiva, labiali orale); nessuno di questi singolarmente significativo ma l'insieme s. 3) quando compaiono fenomeni trasformativi si ha la putrefazione, prima di questa si ha: - autolisi: per liberazione di enzimi contenuti all'interno delle cellule che iniziano a distruggere il citoplasma. - autodigestione: da parte di enzimi dell'apparato digestivo, succhi gastrici, pancreatici. Fin qui non sono ancora entrati in gioco i batteri (saprofiti) presenti su cute o mucose. - inizia cos la putrefazione che ha bisogno di aria. Viene persa la morfologia degli organi. Si ha poi: - saponificazione, - corificazione, - mummificazione, - scheletrizzazione, - polverizzazione. 1
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