Affezioni neonatali legate a traumi da parto All'interno di questo capitolo sono compresi:1) Cefaloematoma2) Ematoma dello sternocleidomastoideo3) Fratture4) Paralisi del facciale5) Paralisi del plesso brachiale6) Paralisi del nervo frenico Solo alcune di queste patologie sono di pertinenza ortopedica e verranno quindi piŁ ampiamente trattate.Nonostante l'incidenza di questi tipi di traumi sia diminuita negli ultimi anni, grazie ad un miglioramento del trattamento ostetrico, resta comunque evidente l'importanza di una diagnosi precoce e di un adeguato trattamento da parte dell'ortopedico in collaborazione con il pediatra. CEFALOEMATOMA Rappresenta una delle forme piŁ frequenti; Ć dovuto al prodursi di uno stravaso ematico tra periostio ed osso piŁ frequentemente in corrispondenza parietale. Clinicamente si presenta come una tumefazione fluttuante che puś raggiungere le dimensioni di una grossa arancia.PiŁ raramente puś aversi un cefaloematoma interno, a volte questa varietł puś essere comunicante con quella esterna.Nella maggior parte dei casi la risoluzione Ć spontanea nel corso di qualche settimana. EMATOMA DELLO STERNOCLEIDOMASTOIDEO Si tratta di una evenienza abbastanza frequente nelle presentazioni di spalla e di podice. Si rende evidente nelle prime settimane di vita con una incapacitł nella torsione del capo dal lato interessato.Alla palpazione si rileva una tumefazione di volume variabile che interessa il muscolo sternocleidomastoideo data dall'ematoma che si organizza all'interno dello stesso; la cute non Ć aderente.L'ematoma va riducendosi nel corso delle settimane successive. FRATTURE La frattura del neonato rappresenta una evenienza relativamente frequente, in ordine di importanza quella della clavicola, delle ossa lunghe ( omero, femore ) e del cranio. La frattura puś essere completa, a legno verde o puś interessare la zona metaepifisaria. Quelle di clavicola non richiedono trattamento, mentre per quelle di omero o di femore si richiede un periodo di immobilizzazione; se non ci sono concomitanti lesioni nervose si ha restitutio ad integrum. La lussazione della spalla Ć una evenienza rara, importante Ć la diagnosi e la riduzione che deve avvenire entro 4-5 gg.Il distacco epifisario della testa omerale Ć una lesione rara e di difficile diagnosi anche avvalendosi dell'esame radiografico in quanto la testa non Ć ancora ossificata ; utile a questo riguardo puś essere l'ecografia.Un buon trattamento prevede una immobilizzazione in apparecchio gessato in posizione di schermidore per un periodo di 15-20 gg. La mancata diagnosi, in particolare nei distacchi completi comporta viceversa un difetto di accrescimento.Sono da ricordarsi le fratture del rachide cervicale che portano spesso ad una sintomatologia neurologica da mielotomia trasversa completa o incompleta la cui prognosi Ć sempre grave. PARALISI DEL FACCIALE Dei vari tipi di paralisi periferiche, che si osservano nel neonato, queste sono tra le piŁ frequenti. Le paralisi del facciale possono essere dovute in primo luogo a compressione esercitata dal forcipe in corrispondenza del punto di uscita del nervo dal forame stilo-mastoideo.La paralisi di solito interessa il facciale inferiore parzialmente o totalmente: nel primo caso la sintomatologia Ć rappresentata dallo stiramento dell'angolo buccale verso il lato sano durante il pianto; nel secondo si associa l'appiattimento del solco nasogenieno e la mancata chiusura della rima palpebrale dal lato colpito.La prognosi Ć diversa a seconda che si tratti di neuroprassia, assonotmesi, neurotmesi. PARALISI DEL PLESSO BRACHIALE ETIOLOGIALa lesione del plesso brachiale avviene durante il parto per eccessiva trazione, per malposizione fetale, per sproporzione cefalopelvica, o per uso del forcipe.Smellie 1764 fu il primo ad individuare la paralisi dell'arto superiore quale risultato di traumi del plesso brachiale riportati durante il travaglio.Duchenne 1872, Erb 1874 e Klumpke 1885 descrissero il meccanismo traumatico e la sede del danno nervoso riportandone la sintomatologia in associazione ai loro nomi.L'incidenza di questa patologia Ć andata diminuendo nel corso degli anni grazie al miglioramento delle tecniche ostetriche; Hardy ha riportato una incidenza dello 0,87% in 1000 nati nel 1981, dato decisamente inferiore rispetto a quello riportato da Adler e Patterson di 1,56% su 1000 nati del 1938. RILIEVI CLINICILa diagnosi precoce dello stiramento del plesso brachiale nel neonato puś essere posta in seguito all'evidenza clinica dell'immobilitł del braccio interessato rispetto a quello sano, bisogna comunque ricordare la diagnosi differenziale con le possibili fratture della clavicola o dell'omero. In etł piŁ avanzata si puś assistere a diversi gradi di guarigione, la diagnosi puś essere fatta notando la residua deformitł secondaria al deficit muscolare. Il braccio si presenta intraruotato, il gomito in leggera flessione e si ha una insufficenza della muscolatura scapolo-omerale.Convenzionalmente le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi a seconda degli autori che per primi la descrissero, per il diverso interessamento delle radici nervose.TIPO 1 : di Herb C4,C5,C6TIPO 2 : di Herb, Duchenne, Klumpke con interessamento dell'intero plessoTIPO 3 : di Klumpke C8,T1 Il tipo 1 di Herb Ć quattro volte piŁ comune delle altre forme. (7) del tipo 1 l'arto appare addotto e intraruotato mentre la spalla Ć contratta con perdita dell'estensione del gomito. Sono in questo caso interessati i muscoli deltoide, sovraspinoso, brachioradiale ed i flessori del gomito. Esistono casi piŁ sfumati nei quali si ha solo l'interessamento del nervo soprascapolare con un deficit solo del sopra e sottospinato.Nel tipo 2 con interessamento dell'intero plesso si ha un deficit sia delle radici motorie che sensitive di questo arto che appare flaccido.Viene perś risparmiata la zona mediale per la supplenza del nervo intercostale.Nel terzo tipo si ha paralisi dei muscoli intrinseci della mano, del polso e associata sindrome di Claude Bernard Horner con miosi ptosi ed enoftalmo. EVOLUZIONEIl decorso della paralisi dipende dal grado di danno che si Ć sviluppato sui nervi. Possiamo avere una neuroprassia temporanea dovuta a emorragia o edema nella guaina nervosa con ripresa spontanea durante il primo mese di vita.L'axonotmesi puś guarire con ricrescita assonica a valle la quale puś proseguire per oltre due anni con ripresa progressiva ( circa 1 mm die).Nella neurotmesi la prognosi Ć sfavorevole.In genere i danni piŁ prossimali hanno esiti migliori. Se non viene attuato nessun trattamento si manifesta rapidamente la comparsa di deformitł fissa con adduzione ed intrarotazione della spalla. Una complicanza tardiva puś essere la lussazione posteriore di spalla dovuta secondo alcuni autori all'uso improprio dei tutori in abduzione, Fairbank 1913 (8) o alla mobilizzazione forzata della spalla Wickstrome(9), Haslam Hutchinson 1955 . Altra sequela Ć quella descritta da Aitken 1952 (10) con lussazione o sublussazione della testa radiale. TRATTAMENTOLa prognosi dello stiramento del plesso brachiale nell' 80% dei casi ha esito favorevole con guarigione durante il primo anno (11). Il trattamento classico che si eseguiva in passato era rappresentato da immobilizzazione della spalla in abduzione ed extrarotazione per molte settimane con lo scopo di correggere la deformitł Questo trattamento causava perś spesso la lussazione della spalla come riportato da Blount 1955 (12). Il trattamento andrebbe diviso in una parte immediata e una tardiva, a seconda dell'etł in cui viene fatta la diagnosi. Nella prima parte si preferiscono dei periodi alternati di splinting con periodi di mobilizzazione per evitare irrigidimenti e possibili dislocazioni della spalla. Il trattamento deve essere proseguito anche dopo il periodo di guarigione.In et&agravge; piŁ avanzata questo trattamento viene riservato solo come preparazione all'intervento. Un importante progresso si Ć avuto con il lavoro di Gilbert, Millesi e Tassin (13,14) i quali hanno evidenziato l'importanza di una esplorazione chirurgica del plesso quando non si hanno miglioramenti entro i 3 mesi. Lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche ha portato ad un miglioramento della prognosi cambiando il decorso di questa patologia. Con la loro tecnica si sono avuti risultati soddisfacenti nell'80% di interessamento del deltoide, del 55% del bicipite e del 25% nei difetti di extrarotazione. In etł avanzata quando si hanno malposizioni strutturate si ricorre a diversi tipi di approccio chirurgico.Sever 1916 (15) e Fairbank 1913 proposero la tenotomia degli adduttori, in particolare del grande pettorale e del sottoscapolare per correggere i difetti di intrarotazione migliorando cosi il range di movimento. L'Episcopo nel 1934 (16) e Zachary 1947 proposero la tecnica di trasposizione tendinea convertendo alcuni muscoli in extrarotatori. Altri autori proposero diverse tecniche di trasposizione dei tessuti molli fino al 1955 quando Wicksrome , Haslam e Hutchinson (17) proposero come tecnica quella di osteotomia dell'omero al di sopra dell'inserzione del muscolo deltoide .Per quanto riguarda la perdita di flessione del gomito la tecnica operatoria piŁ nota Ć quella di Clark 1946 (18) con la trasposizione del pettorale , quella di Steindler con la plastica dei flessori del gomito (19). Nei casi piŁ gravi senza nessun recupero di attivitł e/o di sensibilitł dell'arto, il paziente in etł adulta puś optare per la amputazione PARALISI DEL NERVO FRENICOE' una forma relativamente rara che si verifica soprattutto nei parti podalici , dovuta a lesione della 3, 4 e 5 radice cervicale; la paralisi compare nelle prime ore di vita e si accompagna a dispnea e cianosi , la respirazione Ć prevalentemente toracica e non si osserva l'espansione dell'addome durante l'inspirazione, ma, all'opposto si ha rientramento addominale (respiro paradosso ) . La diagnosi differenziale si pone con problemi di tipo centrale, cardiopatie congenite, atelettasia, ernia diaframmatica . Il dubbio diagnostico si dirime con l'esame radioscopico che dimostra l'immobilitł del diaframma . Il trattamento prevede l'uso della ventilazione forzata in pressione positiva continua. BIBLIOGRAFIA Schwarz TieneManuale di pediatria 9 edizione pag. 107 / 109 Smellie W. (1764)Collection of preternatural cases and observation in Midwifery completing the design of illustreting his first volume on that subyetVol III , pag. 505 London Duchenne G.B.A. (1872)De l'electrisation localisĆe et de son application la pathologie e a la therapeutiquetroisieme edition pag. 357 Paris BalliĆre Erb W.H. (1874)Ueber eine eigenthumliche localisation von lahmungen im plexus brachialis . Verhandlung des naturhistorisch medizinischen vereins zu Heidelberg NF pag 2/130 Klumpke A. (1885)Contribution a l'etude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Paralysies radiculaires totales. Paralysies radiculaires infĆrieures. DE la partecipation desfilĆes sympatiques oculo-pupillaires dans ses paralysies .Revue de medicine pag. 5,591,739. Adler J. B. & Patterson R.L. JXK (1957)Erb's palsy long-term results of treatment in eighty eight casesJBJS 49A 1967 1052 Hardy AEBirth injuriesof the brachial plexus : incidence and prognosisRang M. Anthology of orthopaedics . 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